湖南省2019年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及價(jià)格

序號(hào)項(xiàng)目

計(jì)價(jià)單位

收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（元）

規(guī)范及說(shuō)明

一 門診費(fèi)　　　　

（一） 門診掛號(hào)費(fèi)　　　

門診掛號(hào)費(fèi)不分醫(yī)院等級(jí)

1 統(tǒng)一門診掛號(hào)費(fèi)　

人次　

0.5　

（二） 門診診療費(fèi)　　　　

1 主任醫(yī)師　

人次　

4.5　

2 副主任醫(yī)師　

人次　

3.5　

3 主治醫(yī)師　

人次　

2.5　

4 經(jīng)治醫(yī)師　

人次　

0.5　

二 住院費(fèi)　　　　

（一） 住院診療費(fèi)　　　

評(píng)上了甲、乙、丙等的醫(yī)院可以分別加收2元、1元、0.5元。

1 三級(jí)醫(yī)院　

床日　

0　

2 二級(jí)醫(yī)院　

床日　

0　

3 一級(jí)醫(yī)院　

床日　

0.5　

（二） 住院費(fèi)　　　

評(píng)上了甲、乙、丙等醫(yī)院可分別加收3元、2元、1元。

1 三級(jí)醫(yī)院　　　　

(1) 單人間　

床日　

20　

(2) 雙人間　

床日　

10　

(3) 三人間　

床日　

8　

(4) 四人間　

床日　

7　

(5) 五人以上間（含五人間）　

床日　

6　

2 二級(jí)醫(yī)院　　　　

(1) 單人間　

床日　

15　

(2) 雙人間　

床日　

8　

(3) 三人間　

床日　

7

(4) 四人間　

床日　

6

(5) 五人以上間（含五人間）　

床日　

5

3 一級(jí)醫(yī)院　　　 　

(1) 單人間　

床日　

12

(2) 雙人間　

床日　

6

(3) 三人間　

床日　

5

(4) 四人間　

床日　

4

(5) 五人以上間（含五人間）　

床日　

3

4 其他費(fèi)　　　 　

(1) 住院病人電扇費(fèi)　

天/床　

0.2

(2) 空調(diào)費(fèi)　　　 　

A 病室空調(diào)　　　 　

B 單人間　

天/床　

10

C 雙人間　

天/床　

6

D 三人以上間　

天/床　

3

E 手術(shù)室空調(diào)（窗式）　

小時(shí)/臺(tái)　

1.5　

(3) 住院病人取暖費(fèi)　　　　

A 暖氣　

床日　

2　

B 火爐　

床日　

0.5　

(4) 病服費(fèi)（病人使用病服）　　　

傳染、精神、燒傷、皮膚病人每天加收0.10元。

A 單衣　

天　

0.2　

B 棉衣　

天　

0.3　

C 大衣　

天　

0.3　

D 夾衣　

天　

0.25　

(5) 入院病人處置費(fèi)　

次　

3　

包括：病人入院洗澡，保管衣物，入院體查等。

(6) 煎藥費(fèi)　

付/次　

0.3　

三 注射費(fèi)　　　　

（一） 皮試　

次　

0.3　

（二） 皮下注射　

次　

0.2　

（三） 肌肉注射　

次　

0.2　

（四） 靜脈注射（含抽血）　

次　

0.5　

（五） 小兒靜脈抽血（頸、股部）　

次　

0.8　

（六） 靜脈輸血　

100ml　

1　

（七） 靜脈輸液　

次　

1　

（八） 靜脈切開滴注　

次　

1.5　

（九） 皮下輸液　

次　

0.8　

（十） 動(dòng)脈抽血　

次　

1　

（十一） 心內(nèi)注射　

次　

2　

（十二） 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射　

次　

1.5　

（4次）含皮試

（十三） OT試驗(yàn)　

次　

0.5　

含藥費(fèi)

（十四） PPT　

次　

0.5　

藥品另收

（十五） 死卡　

次　

0.5　

含藥費(fèi)

（十六） 卡介苗接種　

次　

1　

含藥費(fèi)

（十七） 小兒頭皮針靜脈輸液（輸血）　

次　

1.8　

（十八） 自血療法注射　

單側(cè)　

1.5　

包括抽血

（十九） 菌苗皮內(nèi)注射　

次　

0.3　

（二十） 輸液泵輸液　

天　

7　

（二十一） 新生兒臍靜脈注液　

次　

1　

（二十二） 藥物穴位注射　

穴　

0.5　

（二十三） 血管瘤硬化劑注射　

次　

1.5　

（二十四） 化療靜脈推注　

次　

1.5　

（二十五） 動(dòng)脈切開加壓注射　

次　

4　

（二十六） 動(dòng)脈輸血　

次　

8　

（二十七） 骨髓輸液　

次　

6　

（二十八） 球后、球側(cè)、球結(jié)膜注射　

單側(cè)　

1.5　

（二十九） 鼓室注射　

單側(cè)　

1.5　

（三十） 鼻甲注射　

單側(cè)　

1　

（三十一） 中耳腔抽液注射　

單側(cè)　

2　

（三十二） 扁桃體注射　

次　

0.5　

（三十三） 咽后壁注射　

次　

1.5　

（三十四） 混合散瞳劑結(jié)下注射　

單側(cè)　

1.5　

（三十五） 支氣管滴注　

次　

2　

（三十六） 胸腔注射　

次　

1　

每針加一種藥另加收0.30元

（三十七） 腹腔注射　

次　

1　

每針加一種藥另加收0.30元

（三十八） 三叉神經(jīng)注射　

次　

3　

（三十九） 鞘內(nèi)注射　

次　

3　

（四十） 椎管內(nèi)注射　

次　

2　

（四十一） 羊膜腔注射　

次　

2　

（四十二） 盆腔注射（后穹窿）　

次　

2　

（四十三） 宮體注射（宮腔）　

次　

3　

（四十四） 膀胱注射　

次　

2　

（四十五） 子宮脫垂注射　

次　

2　

（四十六） 內(nèi)痔注射　

次　

1　

（四十七） 直腸脫垂注射　

次　

2　

（四十八） 肛裂注射　

次　

1　

（四十九） 枯痔液注射　

次　

10　

（五十） B超下硬化劑注射　

次　

20　

B超另收費(fèi)

（五十一） 纖維內(nèi)鏡下硬化劑注射　

次　

40　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（五十二） 內(nèi)鏡下注射藥物止血　

次　

20　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（五十三） 支纖鏡下腫瘤局部藥物注射　

次　

30　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（五十四） 脈沖自動(dòng)注射促排卵　

次　

4　

（五十五） 放射同位素注射　

次　

3　

（五十六） 動(dòng)脈推注化療　

次　

2　

（五十七） 動(dòng)脈滴注化療（加壓）　

次　

2.5　

四 超聲檢查　　　　

（一） A型超聲波檢查　

每臟器　

3　

（二） M型超聲波檢查　

每臟器　

10　

（三） B型超聲波檢查　

每臟器　

20　

每增一臟器加收8元，（肝膽、肝脾、雙腎各為一個(gè)臟器）

（四） 顱腦B超　

次　

35　

（五） 眼科B超　

次　

20　

雙眼

（六） 二維超聲心動(dòng)圖　

次　

40　

（七） 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖　

次　

100　

（八） 二維加脈沖多普勒檢查　

次　

20　

（九） 二維加脈沖連續(xù)波檢查　

次　

40　

（十） 心臟連續(xù)波多普勒檢查　

次　

20　

（十一） 彩色多普勒超聲檢查（心臟檢查）　

次　

200　

做聲學(xué)造影加收40元

（十二） 彩色多普勒超聲檢查（腹部檢查）　

次　

150　

（十三） 多普勒超聲心動(dòng)圖心功能檢查　　　　

（十四） 經(jīng)顱多普勒血流圖　　　　

1 彩色經(jīng)顱多普勒血流圖　

次　

160　

國(guó)產(chǎn)機(jī)減半

2 經(jīng)顱多普勒血流圖　

次　

70　

國(guó)產(chǎn)機(jī)減半

（十五） 照相記錄　　　　

1 熱感照相　

次　

10　

含片子費(fèi)

2 光導(dǎo)纖維記錄　

次　

8　

3 拍拉照相（黑白）　

張　

10　

4 （彩色）　

張　

15　

5 彩B超錄相　

每分鐘　

8　

（十六） 聲學(xué)造影　　　　

1 B超心臟聲學(xué)造影　

次　

30　

2 B超肝臟聲學(xué)造影　

次　

30　

3 B超盆腔聲學(xué)造影　

次　

30　

（十七） 二維顯像多普勒血流量測(cè)定　

次　

55　

（十八） 多普勒超聲動(dòng)脈診斷　　　　

（十九） 頸動(dòng)脈　

單側(cè)　

15　

（二十） 上肢動(dòng)脈　

單側(cè)　

20　

（二十一） 下肢動(dòng)脈　

單側(cè)　

30　

（二十二） 多普勒超聲血管檢測(cè)　

一根　

25　

（二十三） 多普勒小兒血壓計(jì)檢測(cè)　

單側(cè)　

2　

（二十四） B超偽彩色編碼　

單側(cè)　

30　

（二十五） 腹腔注射　

次　

1　

每針加一種藥另加收0.30元

（二十六） 三叉神經(jīng)注射　

次　

3　

（二十七） 鞘內(nèi)注射　

次　

3　

（二十八） 椎管內(nèi)注射　

次　

2　

（二十九） 羊膜腔注射　

次　

2　

（三十） 盆腔注射（后穹窿）　

次　

2　

（三十一） 宮體注射（宮腔）　

次　

3　

（三十二） 膀胱注射　

次　

2　

（三十三） 子宮脫垂注射　

次　

2　

（三十四） 內(nèi)痔注射　

次　

1　

（三十五） 直腸脫垂注射　

次　

2　

（三十六） 肛裂注射　

次　

1　

（三十七） 枯痔液注射　

次　

10　

（三十八） B超下硬化劑注射　

次　

20　

B超另收費(fèi)

（三十九） 纖維內(nèi)鏡下硬化劑注射　

次　

40　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（四十） 內(nèi)鏡下注射藥物止血　

次　

20　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（四十一） 支纖鏡下腫瘤局部藥物注射　

次　

30　

內(nèi)鏡另收費(fèi)

（四十二） 脈沖自動(dòng)注射促排卵　

次　

4　

（四十三） 放射同位素注射　

次　

3　

（四十四） 動(dòng)脈推注化療　

次　

2　

（四十五） 動(dòng)脈滴注化療（加壓）　

次　

2.5　

五 透視部分　　　　

（一） 一般透視　

次　

1.5　

（二） 心臟透視（含鋇劑）　

次　

2　

（三） 電視透視　　　　

1 700毫安以下(700毫安)　

次　

5　

2 700毫安以上　

次　

10　

（四） 螢光縮影　　　　

1 35mm　

張　

1.5　

2 70mm　

張　

3　

3 100mm　

張　

4　

六 核素掃描　　　　

（一） 心血池掃描（彩色）　

次　

25　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（二） 心血池掃描（黑白）　

次　

15　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（三） 心池掃描（彩色）　

次　

25　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（四） 心池掃描（黑白）　

次　

15　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（五） 肝血池填充掃描(彩色)　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（六） 肝掃描（彩色）　

次　

25　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（七） 肝掃描（黑白）　

次　

15　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（八） 腦掃描（彩色）　

次　

25　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（九） 腦掃描（黑白）　

次　

15　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（十） 肺掃描（彩色）　

次　

25　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（十一） 肺掃描（黑白）　

次　

15　

正常體位2個(gè)，每加1個(gè)體位加收20%，藥費(fèi)另收

（十二） 腎掃描（彩色）　

次　

25　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（十三） 腎掃描（黑白）　

次　

15　

增加掃描一次加收5元，藥費(fèi)另收

（十四） 骨掃描（彩色）　

全身　

50　

非全身減半收費(fèi)，藥費(fèi)另收

（十五） 骨掃描（黑白）　

全身　

35　

非全身減半收費(fèi)，藥費(fèi)另收

（十六） 淋巴腺掃描（彩色）　

全身　

50　

非全身減半收費(fèi)，藥費(fèi)另收

（十七） 淋巴腺掃描（黑白）　

全身　

30　

非全身減半收費(fèi)，藥費(fèi)另收

（十八） 甲狀腺掃描（彩色）　

次　

20　

藥費(fèi)另收

（十九） 甲狀腺掃描（黑白）　

次　

10　

藥費(fèi)另收 

（二十） 胰腺掃描（彩色）　

次　

20　

藥費(fèi)另收

（二十一） 胰腺掃描（黑白）　

次　

10　

藥費(fèi)另收

（二十二） 腮腺掃描（彩色）　

次　

20　

藥費(fèi)另收

（二十三） 腮腺掃描（黑白）　

次　

10　

藥費(fèi)另收

（二十四） 膽掃描（彩色）　

次　

30　

（動(dòng)態(tài)）藥費(fèi)另收

（二十五） 膽掃描（黑白）　

次　

20　

（動(dòng)態(tài)）藥費(fèi)另收

（二十六） 胎盤掃描（彩色）　

次　

20　

藥費(fèi)另收

（二十七） 胎盤掃描（黑白）　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（二十八） 脾掃描（彩色）　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（二十九） 脾掃描（黑白）　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（三十） 胃掃描（彩色）　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（三十一） 胃掃描（黑白）　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（三十二） 臟器聯(lián)合掃描（彩色）　

次　

55　

兩種臟器以上，藥費(fèi)另收

（三十三） 臟器聯(lián)合掃描（黑白）　

次　

40　

兩種臟器以上，藥費(fèi)另收

（三十四） 親腫瘤陽(yáng)性掃描(彩色)　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（三十五） 親腫瘤陽(yáng)性掃描(黑白)　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（三十六） 腎皮質(zhì)掃描（彩色）　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（三十七） 腎皮質(zhì)掃描（黑白）　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（三十八） 陰囊掃描（彩色）　

次　

25　

藥費(fèi)另收

（三十九） 陰囊掃描（黑白）　

次　

15　

藥費(fèi)另收

（四十） 核聽診器檢查　

次　

50　

藥費(fèi)另收

（四十一） 微機(jī)腎圖　

次　

25　

濾尿費(fèi)另收

（四十二） 微機(jī)利尿腎圖　

次　

20　

（四十三） 微機(jī)腎圖+腎血漿流量測(cè)定　

次　

40　

（四十四） 腦血流測(cè)定　

次　

15　

（四十五） 碘131甲狀腺功能檢查　

次　

8　

藥費(fèi)另收

（四十六） 甲狀腺抑制試驗(yàn)　

次　

8　

藥費(fèi)另收

七 針灸罐治療　　　　

（一） 針療　　　　

1 毫針　

次　

2.5　

2 體針　

次　

2.5　

3 頭針(或耳針，眼針，鼻針等)　

次　

2.5　

4 梅花針　

部位　

1.5　

5 鋒鉤針　

次　

2.5　

6 圓利針　

次　

2.5　

7 園針　

次　

2.5　

8 鈹針　

次　

2.5　

9 銫針　

次　

2.5　

10 三棱針（放血）　

次　

1.5　

11 皮內(nèi)針　

次　

1.5　

12 火針　

次　

3.5　

13 電針（電熱針）　

次　

3.5　

14 水針（穴位注射）　

次　

2.5　

藥費(fèi)另收

15 微波針　

次　

3.5　

16 冷凍針　

次　

3.5　

17 激光針　

次　

3.5　

18 磁原針　

次　

3.5　

19 魔針　

次　

3.5　

20 刺絳拔罐　

部位　

2.5　

21 溫針　

次　

5　

22 針+炙　

次　

3.5　

23 針+罐　

次　

3.5　

24 音律氣功針炙　

次　

1.5　

25 頸交感神經(jīng)刺激　

次　

7.5　

（二） 炙療　　　　

1 直接化膿炙　

炷　

0.8　

2 直接非化膿炙　

炷　

0.8　

3 間接炙　

炷　

1　

包括姜、蒜、鹽等

4 艾條炙　

次　

1.5　

艾條另收

5 藥物炙　

次　

1.5　

藥物另收

6 燈火炙　

次　

1.2　

7 大面積熨炙　

次　

5　

（三） 罐療　　　　

1 普通罐　

次　

1.5　

2 走罐　

次　

2.5　

3 藥罐　

次　

3.5　

藥費(fèi)另收

4 閃罐　

次　

2.5　

5 多功能罐　

次　

5　

（四） 其它　　　　

1 磁療儀治療　

次　

4　

2 磁片敷貼　

次　

2.5　

3 場(chǎng)效應(yīng)治療　

次　

2.5　

4 經(jīng)絡(luò)測(cè)定　

次　

4　

5 耳穴探測(cè)儀治療　

次　

2.5　

6 割治療法　

次　

6

7 挑治　

次　

6

8 穴位結(jié)扎　

次　

7.5

9 人工埋線　

次　

25

八 電療　　　　

（一） 直流電療　

次　

2.5　

（二） 直流電藥物離子導(dǎo)入　

次　

4　

含藥品費(fèi)

（三） 電水浴治療　

次　

3.5　

（四） 感應(yīng)電治療　

次　

3.5　

（五） 電興奮治療　

次　

3.5　

（六） 工頻電療　

次　

2.5　

（七） 間動(dòng)電療　

次　

2.5　

（八） 多形波電刺激　

次　

2.5　

（九） 導(dǎo)平電療　

次　

2.5　

（十） 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激　

次　

2.5　

（十一） 超強(qiáng)刺激療法　

次　

2.5　

（十二） 調(diào)制中頻電療　

次　

2.5　

（十三） 功能性電刺激　

次　

2.5　

（十四） 調(diào)制中頻電療離子導(dǎo)入　

次　

4　

（十五） 音頻電療　

次　

2.5

（十六） 干擾電流治療　

次　

3.5

（十七） 動(dòng)態(tài)干擾電流治療　

次　

3.5

（十八） 局部共鳴火花電流治療　

次　

2.5

（十九） 中短波透熱治療　

次　

2.5

（二十） 超短波電療　

次　

2.5

（二十一） 微波電療　

次　

3.5

（二十二） 靜電治療　

次　

2.5

（二十三） 電睡眠治療　

次　

2.5

（二十四） 中波直流透熱　

次　

3.5

（二十五） 體腔直流電療　

次　

1.5

（二十六） 電體操　

次　

2.5

（二十七） 電泥療　

次　

2.5

（二十八） 高壓靜電治療儀治療　

次　

4

（二十九） 程控脈沖電療　

次　

3.5

（三十） 電診斷　

次　

4

（三十一） 電腦中頻治療　

次　

6

（三十二） 方波電療法治療　

次　

2.5

（三十三） 多功能超聲理針療炙 儀治療　

次　

6

（三十四） 電子去痛儀治療　

次　

5

（三十五） 止痛機(jī)治療　

次　

3.5

（三十六） 頻譜場(chǎng)治療儀治療　

次　

3.5

（三十七） 高頻電療　

次　

2.5

（三十八） 平源電療機(jī)治療　

次　

2.5

（三十九） 低中頻治療　

次　

2.5

（四十） 微波體腔治療　

次　

4

（四十一） 脈沖超短波治療　

次　

3.5

（四十二） 磁療儀治療　

次　

4

（四十三） 磁片敷貼　

次　

2.5

（四十四） 場(chǎng)效應(yīng)治療　

次　

2.5

（四十五） 經(jīng)絡(luò)測(cè)定　

次　

4

（四十六） 耳穴探測(cè)儀治療　

次　

2.5

（四十七） 割治療法　

次　

6

（四十八） 挑治　

次　

6

（四十九） 穴位結(jié)扎　

次　

7.5

（五十） 人工埋線　

次　

25

九 口腔內(nèi)科　　　　

（一） 充填　　　　

1 粘固粉　

每牙　

2　

2 銀汞　

每牙　

6-9．00　

單面洞6元，鄰牙合洞9元

3 玻璃離子　

每牙　

3-7．00　

單面洞3元，鄰牙合留7元

4 復(fù)合樹脂　

每牙　

6　

進(jìn)口材料12元

5 光固化樹脂　

每牙　

20-30．00　

國(guó)產(chǎn)20元，進(jìn)口30元

（二） 支架固位者加收支架費(fèi)　

每個(gè)　

2　

（三） 螺紋釘（24K鍍金）　

每個(gè)　

3-4．50　

國(guó)產(chǎn)3元，進(jìn)口4．5元

（四） 安撫　

每牙　

2　

不包括備洞

（五） 調(diào)牙合　

每牙　

1　

（六） 脫敏　

每牙　

2　

（七） 銀汞拋光　

每牙　

1　

（八） 口內(nèi)封閉　

每次　

2　

（九） 開髓　

每牙　

3　

（十） 失活　

每牙　

3　

不包括封藥，不包括牙髓

（十一） 撥髓　

每根管　

1　

（十二） 根管擴(kuò)挫清洗　

每根管　

1　

每次

（十三） 根管上藥　

每根管　

0.5　

包括藥費(fèi)，不包括封藥

（十四） 髓腔封藥　

每牙　

2　

包括藥費(fèi)

（十五） 根管充填　

每根管　

2.5　

前牙4元

（十六） 干髓治療　

每牙　

3　

不包括用粘固粉和銀汞

（十七） 變異干尸（兒童干髓）　

每牙　

2　

不包括用粘固粉和銀汞

（十八） 去齲備洞　

每牙　

3　

（十九） 進(jìn)口牙科綜合治療椅治療費(fèi)　

每次　

3　

國(guó)產(chǎn)椅不收費(fèi)

（二十） 塑化治療　

每根管　

1.5　

不包括墊底、充填

（二十一） 氧化鋅粘固粉墊底　

每牙　

1　

（二十二） 水門門粘固粉墊底　

每牙　

1.5　

（二十三） 暫封　

每　

1　

（二十四） 空管治療　

每根　

2　

不包括墊底充填

（二十五） 牙周粘膜沖洗上藥　

每牙　

1　

（二十六） 口內(nèi)膿腫切排引流　

每牙　

4　

（二十七） 根尖瘺管搔刮　

每牙　

3　

（二十八） 活髓切斷　

每牙　

5　

不包括墊底、充填

（二十九） 蓋髓：（直接蓋髓）　

每牙　

4　

不包括墊底、充填

（三十） （間接蓋髓）　

每牙　

2　

不包括墊底、充填

（三十一） 無(wú)髓牙齒漂白　

每次/牙　

2　

（三十二） 后牙縱析鋼絲環(huán)扎　

每牙　

5　

（三十三） 牙髓電活力測(cè)試　

每牙　

0.5　

（三十四） 根管長(zhǎng)度電測(cè)　

每根管　

1　

（三十五） 后牙截根術(shù)　

每根　

15　

（三十六） 去除舊充填物　

每牙　

15　

（三十七） 取根充物　

每根　

6　

（三十八） 后牙半切除　

每牙　

10　

（三十九） 麻醉干尸　

每牙　

7　

不包括墊底、充填

（四十） 代釘充填備牙　

每牙　

1.5　

（四十一） 根管內(nèi)固定　

每牙　

5　

不含材料

（四十二） 維它鈣根充　

每牙　

4.6　

（四十三） 瘺管通過(guò)術(shù)　

每牙　

2　

（四十四） 根管一次療程　

前牙　

12　

不包括充填

（四十五） 根管一次療程　

后牙　

20　

不包括充填

（四十六） 敷如意金黃散　

每次　

1　

（四十七） 氟斑牙脫色　

每牙/次　

2　

（四十八） 四環(huán)素牙漂白　

每牙/次　

0.5　

（四十九） 齦上潔治　

每牙　

0.5　

手工

（五十） 牙周炎沖洗　

每牙　

1　

（五十一） 牙周袋內(nèi)壁刮治術(shù)　

每個(gè)牙　

5　

（五十二） 齦下刮治術(shù)　

每牙　

3　

不含沖洗上藥

（五十三） 牙周袋深刮術(shù)